Uszczerbek na zdrowiu warunkiem ubiegania się o odszkodowanie

Każdy pracownik zgłoszony do ubezpieczenia wypadkowego, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał:

• stałego uszczerbku na zdrowiu lub
• długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,

może ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie. Przy czym za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Złożenie wniosku o jednorazowe odszkodowanie

W celu uzyskania jednorazowego odszkodowania ubezpieczony lub uprawniony członek rodziny składa wniosek do płatnika składek. Po otrzymaniu wniosku płatnik składek kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. W szczególności są to:

• protokół powypadkowy;
• prawomocny wyrok sądu pracy;
• kartę wypadku;
• decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej;
• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony;
• odpis aktu zgonu – w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy, lub u której stwierdzono chorobę zawodową.

Po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczonego, płatnik składek przekazuje wniosek wraz ze skompletowaną dokumentacją do jednostki ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego, w celu wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika.

Orzeczenie o uszczerbku na zdrowiu

ZUS w ciągu 7 dni od otrzymania wniosku wyznacza termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika. Lekarz orzecznik ZUS ustala uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową na podstawie:

• bezpośredniego badania ubezpieczonego,
• posiadanej dokumentacji medycznej,
• dokumentacji dotyczącej tego wypadku przy pracy albo tej choroby zawodowej.

Po dokonaniu ustaleń lekarz orzecznik wydaje orzeczenie o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu. Stwierdza w nim stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Orzeczenie lekarza orzecznika zawiera m.in. procentowe ustalenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Przyznanie jednorazowego odszkodowania

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS. Obecnie, aż do 31 marca 2024 r. kwoty jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej wynoszą:

• 1269 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
• 1269 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych;
• 22 212 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego;
• 22 212 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty;
• 114 231 zł jeżeli do jednorazowego odszkodowania jest uprawniony małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
• 57 115 zł jeżeli do jednorazowego odszkodowania jest uprawniony członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty inny niż małżonek lub dziecko;
• 114 231 zł jeżeli do jednorazowego odszkodowania są uprawnieni równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 22 212 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci;
• 114 231 zł jeżeli do jednorazowego odszkodowania jest uprawnionych równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 22 212 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugie i każde następne dziecko;
• 22 212 zł jeżeli obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania są uprawnieni równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, każdemu z nich niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom;
• 57 115 zł jeżeli do jednorazowego odszkodowania są uprawnieni tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 22 212 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego.

Odszkodowanie może uzyskać każdy pracownik, który doznał uszczerbku na zdrowiu w trakcie wykonywania pracy. Nie dotyczy to jednak sytuacji, gdy z umyślnej winy pracownika lub na skutek rażącego niedbalstwa doszło do naruszenia przepisów bhp.

---

Podstawa prawna:

• art. 12, art. 14, art. 15 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (j.t. Dz.U. z 2022 r., poz. 2189)
• § 1 – 3, § 5 – 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (j.t. Dz.U. z 2020 r., poz. 233)
• obwieszczenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 16 lutego 2023 r. w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej (M.P. z 2023 r. poz. 252)